Modelo de Informe Psicológico

A continuación veremos un modelo de informe psicológico muy utilizado en la psicología clínica con sus principales secciones, recuerden que no un modelo único ya que suele variar según cada profesional, utilizar solo como referencia y recuerden que los datos son ficticios.

INFORME PSICOLÓGICO

DATOS GENERALES.

Nombres y Apellidos                    : J.P.R.

Lugar y Fecha de Nacimiento       : Arequipa, 15 – 09 – 2003.

Edad Actual                                 : 14 años.

Sexo                                            : Masculino.

Estado Civil                                 : Soltero.

Dirección                                               : Calle Fernández 113

Ocupación                                   : Estudiante.

Religión                                       : Católica.

Informante                                   : Su madre

Referente                                     : Su madre

Fechas de Estudio                        : 13 – 08 – 2018.

Lugar de la Consulta                    : Consultorio Externo.

Motivo de la Consulta                            : Problema de Aprendizaje y Atención.

Examinador                                  : Juan Pérez

PROBLEMA ACTUAL.

El paciente, presenta, dificultades en el aprendizaje, su trastorno está relacionado con el lenguaje, tiene problemas para entender palabras, oraciones o párrafos.  A la vez trastornos relacionados con la escritura presentando dificultades para formar correctamente letras y discriminar sonidos fonéticos, acompañados de una pobreza rítmica.

Además su madre es disléxica, tuvo muchos problemas en su educación básica y actualmente los sigue presentando.

TÉCNICAS UTILIZADAS.

Observación.

Entrevista.

Historia Psicológica.

Examen Clínico Psicológico.

Pruebas Psicológicas o Test Psicométricos:

Escala de Inteligencia Wechsler para niños WISC- R.

Test Gestáltico Visomotor de Bender.

Inventario de la Personalidad de Eysenck -Forma A.

Inventario de Autoestima original, forma escolar Coopersmith.

OBSERVACIONES GENERALES.

Javier es de contextura delgada, aparenta tener menos edad, de cabello castaño claro, lacio y corto, tiene una frente amplia, ojos grandes de color azul, de cejas poco espesas y cafés, su nariz es delgada y espigada, recta de boca pequeña, sus labios delgados, su cara es espigada, tez clara, raza blanca, de expresión normal. Es muy cuidado en su vestimenta y aspecto físico, trata de cuidar el mínimo detalle en su apariencia personal. La forma de desplazarse es normal, al sentarse en una silla se le nota intranquilo, siempre está moviéndose, agarrando lo que está a su alcance, mirando hacia todos los lados de la habitación. Socialmente es muy desenvuelto, rápido entabla comunicación y demuestra ser agradable en su manera de ser.

La actitud hacia el entrevistador, al principio, fue con cierta desconfianza, pero a medida que transcurrieron las consultas fue más colaborador, sobretodo cuando la entrevista era verbal, pero cuando se pasa a la aplicación de pruebas, no le gusta escribir, porque se le nota su dificultad para hacerla con solo coger el lápiz. Se siente tenso cuando lo hace, cambia totalmente su actitud y cuando se le pide que lea, es mucho más notoria su tensión y fastidio.

RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Javier tiene 14 años, vive con sus padres, cursa el grado de 4to de primaria. Su gestación fue de 8 meses. El parto fue prematuro, complicándose por 4 horas, así que los médicos optaron por cesárea.

Nació con una coloración morada, con agnosia, tuvieron que darle reanimación oral, mas no lo colocaron en incubadora. Nació con 3,80 Kg Y midió 55cm. En cuanto a su desarrollo psicomotor no presentó problemas significativos.

En el lenguaje, comenzó a manifestar sus primeras palabras al año, sólo monosílabos (pa, ma, ta, la, etc.), pero tuvo un retraso para sus primeras palabras, a los 3 años. Actualmente no presenta ningún problema de pronunciación.

En cuanto a sus hábitos alimenticios, no tomó leche materna, sólo biberón hasta el año, a los 4 meses comió papillas y comida sólida al año.

Siempre presentó problemas de inapetencia. Hasta los 7 años no comía solo, actualmente presenta gastritis. Javier tuvo un retraso en el habla en su primera infancia, pero demostró desde pequeño cualidades de sociabilidad, autonomía e interacción con los demás muy notorias. Es a los 7 años cuando los padres se dieron cuenta de su problema para aprender, estuvo en 2 colegios anteriormente, pero por su comportamiento y rendimiento académico no continuó sus estudios ahí.

A la edad de 8 años ingresó al colegio que actualmente estudia, presentando un déficit en el lenguaje y pensamiento. Todo ello llevó a Javier a ser un niño sobreprotegido por la madre, porque ella se siente culpable del problema del niño. No tiene tolerancia hacia la frustración, sobretodo cuando falla reiterativamente en sus intentos de aprendizaje.

Su madre es disléxica, y presentó en su infancia, según ella, todos los actuales problemas de su hijo. Javier aprovecha esta excusa para rehusar hacer ejercicios que realmente puede llegar a hacerlos, demandando mucho esfuerzo, pero finalmente lográndolo.

DIAGNÓSTICO.

De acuerdo al análisis de todo el proceso evaluativo de su historia clínica, examen mental y evaluación psicométrica; podemos concluir que la paciente presenta un nivel intelectual «término medio a bajo». El niño tiende a comportarse impulsivamente por no poder aprender como otros niños de su edad, manifestando crisis de cólera, impulsividad, frustración y sentimientos de culpa.

Javier presentó hace cuatro años atrás, un diagnóstico de Disléxico puro, actualmente presenta una dislexia moderada, algunas dificultades han sido superadas, más necesita seguir superando muchísimas más. Su dislexia va acompañada con disgrafia, que en muchos casos van asociadas, presentando serias dificultades en el lenguaje escrito. Su déficit de atención es notorio, sobretodo su atención voluntaria necesaria en el proceso de enseñanza –aprendizaje.

PRONÓSTICO.

Viendo la edad del adolescente y sus rasgos de conducta en formación y sobretodo los antecedentes genéticos de madre disléxica, es pronóstico es «reservado». Como se ha podido apreciar, Javier de presentar dislexia pura, ahora presenta dislexia moderada, lo cual favorece en el desarrollo del adolescente. Pero los problemas de aprendizaje, sobretodo si se tiene referencia de un familiar de primer grado que lo presente (la madre en este caso) es de 80% probable que lo presente el paciente para el resto de su vida. Siguiendo una terapia adecuada más la educación necesaria para este caso, es muy probable en supuesto caso que llegue a nivel un nivel de dislexia unilateral o tal vez leve, pero no es definitivo.