En la atención clínica psicológica hay una serie de parámetros que se sigue para recopilar información, evaluar y preparar planes de tratamiento; todo esto se suele plasmar en una serie de documentos como son la anamnesis, el examen mental, informe psicométrico, plan psicoterapeutico e informe psicologico, estos documentos suelen tener pequeñas variaciones según el lugar y el profesional que las realice pero en general se sigue una estructura similar, es por ello que mostraremos un modelo de anamnesis para las personas interesadas por estos documentos aclarando que el caso es ficticio.

ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES.

Nombres y Apellidos                    : J.P.R.

Lugar y Fecha de Nacimiento       : Arequipa, 15 – 09 – 2003.

Edad Actual                                 : 14 años.

Sexo                                            : Masculino.

Estado Civil                                 : Soltero.

Dirección                                          : Calle Fernández 113

Ocupación                                   : Estudiante.

Religión                                      : Católica.

Informante                                   : Su madre

Referente                                     : Su madre

Fechas de Estudio                        : 13 – 08 – 2018.

Lugar de la Consulta                    : Consultorio Externo.

Motivo de la Consulta                  : Problema de Aprendizaje y Atención.

Examinador                                  : Juan Perez

II. PROBLEMA ACTUAL.

El paciente, presenta, dificultades en el aprendizaje, su trastorno está relacionado con el lenguaje, tiene problemas para entender palabras, oraciones o párrafos.  A la vez trastornos relacionados con la escritura presentando dificultades para formar correctamente letras y discriminar sonidos fonéticos, acompañados de una pobreza rítmica.

El distraerse con mucha facilidad le impide tener una correcta atención para la captación de nuevos aprendizajes.

Además, su madre es disléxica, tuvo muchos problemas en su educación básica, y actualmente los sigue presentando.

III. HISTORIA PERSONAL.

a. Gestación

El embarazo fue deseado, la madre tuvo todos sus controles médicos mensuales y no tuvo complicaciones mayores.  Su gestación fue de 8 meses.

b. Nacimiento.

El parto fue prematuro, complicándose por 4 horas, así que los médicos optaron por cesárea.  Nació con una coloración morada (cianótico), con agnosia, tuvieron que darle reanimación oral, más no lo colocaron en incubadora.

Nació pensando 3 kilos con 800 gramos y con una talla de 55 centímetros.

c. Niñez.

En cuanto a su desarrollo psicomotor el niño enderezó su cuello al mes, se sentó a los 5 meses, gateó a los 7 meses, su paró y dio sus primeros pasos a los nueve meses; al año y 2 meses caminaba bien.

En el lenguaje, comenzó a manifestar sus primeras palabras al año, sólo monosílabos (pa, ma, ta, la, etc.), pero, tuvo un retraso para sus primeras palabras, a los 3 años de edad.  Actualmente no presenta ningún problema de pronunciación.  En cuanto a la comprensión no tuvo problemas, cumplía órdenes simples. En cuanto a sus hábitos alimenticios, no tomó leche materna, sólo biberón hasta el año, a los 4 meses comió papillas y comida sólida al año. Siempre presentó problemas de inapetencia. Hasta los 7 años no comía solo, actualmente presenta gastritis.

En el control de esfínteres, usó pañales hasta los 2 años por las noches y al año y medio por las mañanas. Tuvo control de esfínter anal a los 2 años y medio.

En cuanto a los hábitos de limpieza y orden, refiere la madre que el niño fue siempre dependiente para vestirse y en su aseo personal.

En cuanto a las enfermedades y temores infantiles, siempre presentó problemas gastrointestinales y una hernia inguinal y úlceras. Su sueño es de 7 a 8 horas, no sufre de insomnio ni pesadillas. Desde muy pequeño ha sido impulsivo, terco, dominante, engreído y sobreprotegido por los padres.

d. Escolaridad.

El paciente, tuvo un retraso en el habla en su primera infancia, pero demostró desde pequeño cualidades de sociabilidad, autonomía e interacción con los demás muy notorias. Es a los 7 años cuando los padres se dieron cuenta de su problema para aprender, estuvo en 2 colegios anteriormente, pero por su comportamiento y rendimiento académico no continuó sus estudios ahí. A la edad de 8 años ingresó al colegio que actualmente estudia, presentando un déficit en el lenguaje y pensamiento.

Todo ello llevó al paciente, a ser un niño sobreprotegido por la madre, porque ella se siente culpable del problema del niño. No tiene tolerancia hacia la frustración, sobre todo cuando falla reiterativamente en sus intentos de aprendizaje.

e. Pubertad y Adolescencia.

El paciente en la actualidad tiene 14 años, se desenvuelve como un adolescente propio de su edad, su personalidad extrovertida es notoria. Se considera buen amigo, franco y sincero. Las niñas le empiezan a interesar. Pero se siente algo frustrado porque se da cuenta que con la edad que tiene estaría ya en la secundaria.

IV. HISTORIA FAMILIAR.

Padre:

Pedro, de 46 años, grado de instrucción superior, ocupación arquitecto. Padre amoroso y preocupado por su familia. Su carácter es suave y comprensible hacia los demás.  Lo quiere a su hijo y además se preocupa por su educación. Presentaba algunos problemas por el carácter dominante de la madre, llegando a ausentarse por una temporada de su hogar. La situación se mejoró, además es consciente que su familia es primero, ante toda adversidad que se presente él es quien debe dar apoyo a todos los miembros de la familia.

Madre:

Carmen de 41 años, grado de instrucción secundario, ocupación decoradora de interiores y exteriores y además es ceramista. Ella es disléxica, tuvo muchos problemas en cuanto a su educación, actualmente los sigue presentando.  Justifica el comportamiento de su hijo, diciendo que ella también a su edad, presentaba los mismos problemas.  Desea lo mejor para su hijo y para su familia.

Reconoce que tiene un carácter dominante y que si hijo vive un matriarcado, pero manifiesta amar a su esposo e intenta cambiar constantemente para evitar discusiones y mal entendidos.

Hermanos:

Maria:

De 16 años, tiene una educación normal, estudiante de Tercero de secundaria en el Colegio Santa Rosa.  Reconoce que su hermano presenta dificultades en el aprendizaje, pero él nota una mejoría con el tiempo. A veces discute con su hermano porque presenta un carácter dominante y quiere imponer sus ideas, lo que más le molesta de Javier es muy impulsivo de un momento a otro. Ello lo motivo a cambiarse de dormitorio y ya no dormir con su hermano.

V. HISTORIA SOCIO – ECONÓMICA.

Javier proviene de un hogar de condición media baja, vive en casa propia y cuenta con los servicios básicos.  Vive en el distrito de Córdoba, le gusta la vida del campo.